Syndicat National des Musiciens
                                                 Force Ouvrière
                                  

Prénom :                                                        Nom :
Instrument :
Emploi permanent :   Orchestre       Enseignement
Intermittent sans enseignement :                oui                   non
Enseignant avec activités intermittentes :   oui                   non
Nom de l’employeur principal :
Titulaire :                                    oui                              non
Activités professionnelles complémentaires ou autres informations :
 

                                      montant de la cotisation choisi en fonction des revenus:
        revenus annuels imposables nets inférieurs à 18.300 €    : 132 €
        revenus annuels imposables nets supérieurs à 18.301 €   : 184 €
       retraité: 32 €
                                       (rayer les mentions inutiles)

Adresse Personnelle :
Téléphone :
Portable:
Fax :
E-mail :
Adhérent SPEDIDAM N° :
Adhérent ADAMI N° :
Adhérent SACEM N° :

Date :                         Signature

S.N.M. - F.O.
 2,  rue de la Michodière -75002 Paris
Téléphone : 01 49 24 04 81 - Télécopie : 01 47 42 39 45 - e-mail : musiciens.fo@wanadoo.fr
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Fédération des Syndicats des Arts, des Spectacles de l’Audiovisuel et de la Presse,
de la Communication et du Multimédia Force Ouvrière